李杰群医生的科普号

昨天有个年纪不大的病友摔倒后股骨颈骨折，肾移植术后一年半，强的松一天7.5mg。就这个事情我想谈一谈。首先关于激素的使用，国内外不同中心尚有争议。但是有些肾病造成的尿毒症，例如单纯糖尿病、高血压肾病可以停激素，门诊时可以主动向医生咨询。免疫系统其实跟运动系统很像，高耗能，高代谢，营养物质和氧消耗量很大。免疫抑制后当然免疫系统消耗就减少。免疫抑制剂的代谢副作用，高血糖、高血脂、高尿酸等等，反映的其实是机体在免疫功能被抑制后的代谢降低，营养物质消耗减缓。很多病友看到血糖血脂高，对策就是少吃，结果是营养状况下降，肌肉萎缩，吃激素后本来就有的骨质疏松进一步加剧。血糖血脂的改善却不明显。我认为正确的对策是免疫抑制剂不能不吃，但是免疫系统的低代谢却要通过运动系统的高消耗补回来，就是要大幅度提高运动量。临床研究证明补钙补维生素D（阿法迪三等等）对骨质疏松的改善是有限的，有氧运动则会大幅度增加骨密度，而规律有氧运动的人，不管是正常人还是移植病人，其血糖血脂等代谢指标极少极少有不正常的。还有，运动不仅对心肺功能，对免疫力的影响也是巨大和深远的。所以，一定记住移植受者比普通人更需要运动。术后三个月，体力有所恢复，就可以开始尝试有氧运动，慢跑从每天10分钟开始，逐渐增加到一周3-4次，每次跑45分钟以上。注意一定是慢跑而不是快走。另外一定要适当增加肌肉量，就是适度无氧训练，俯卧撑，仰卧起坐，哑铃都是好的方法。坚持半年，你就会发现你比很多正常人更健康。但是锻炼有一个非常重要的原则，要循序渐进，以不受伤为第一要务。· 跑步要穿专业跑鞋，防止膝关节损伤，开始要热身，结束要放松和拉伸。· 不要刚开始就跑很快很久，以身体没有不适为宜。· 如果坚持要做深蹲，请注意不是一蹲到底，需大腿跟身体呈直角就可以。并且由于移植肾在髂窝部位，应当避免挤压。如果没有专业教练指导，建议不要做深蹲。· 不建议跑马拉松或者半程马拉松，对身体有害无益。· 肌肉训练最好在专业教练指导下进行。免疫抑制剂的众多代谢副作用可以一招解决：动起来！本文系张明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着信息时代的来临和现代科学技术的发展，肝脏外科正在经历着第3次生命科学革命的洗礼，生物医学与信息科学、物理学以及计算机科学的深入融合以及肝脏移植技术的广泛应用推动着肝脏外科进入一个以精准为特征的全新的肝脏外科时代。众所周知，现代科技在军事领域使精确打击成为可能，巡航导弹在数百甚至上千公里外可精确命中目标，同样，在医学领域，现代科学技术可精确定位人体内的病变，三维影像、术中导航等先进技术的应用，可以帮助我们以最小的损伤治疗体内病变，以获得最佳康复。精准肝脏外科的产生随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科模式的转变。精准外科理念在肝脏外科主要表现为精准肝切除，2007年，在活体肝脏移植技术的基础上，香港玛丽医院范上达院士首先提出了精准肝切除的理念，这一理念提出后即迅速推广，它为广大患者提供了更有效、更精确的治疗手段。精准肝脏外科的定义精准肝切除是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用。精准肝切除的理念和技术涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括精确术前评估、精密手术规划、精工术中操作和精良术后管理。精准肝脏外科的优势单纯追求手术治疗的物理效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度综合考量。精准肝脏外科所追求的目标就是针对患者个体差异，制定相应的手术方案，并在术中按照手术预定方案实施，实现患者的个体化治疗，以最小的代价换取最满意的结果。精准肝脏外科使传统经验外科认为不可治疗的部分患者得到有效治疗，最大限度地减少了术中出血，降低术后并发症发生率，改善了患者的预后。实施精准肝脏外科必备的条件先进的IT技术与现代医学影像技术、介入技术及外科手术学融合而形成的数字化外科技术是精准肝脏外科的技术基础，术前精确的影像学评估和肝脏功能评估，术中精细的操作是精准肝脏外科的必要条件。1．术前影像学评估：以传统的CT、核磁共振等二维影像为基础，三维影像系统的应用提供了更为直观的影像资料。天津市第一中心医院目前应用的是美国EDDA公司的IQQA肝脏CT影像解读分析系统。应用这套系统可以实现肝脏肿瘤的精确定位，明确肝脏肿瘤与周围主要血管结构的解剖关系，进行肝脏体积的精确测量，最后可以进行辅助手术设计，模拟手术途径，对于肝脏外科手术尤其是复杂肝脏外科手术具有重要意义。与传统方法相比，这种方法更具准确性、实用性。2．精确的术中超声：术中超声的应用必不可少，超声引导下进行肝脏切除手术可在确保手术根治，包括对沿门静脉系统播散的肝内微转移灶切除的前提下，尽可能多的保留功能肝脏体积。此外，尚可术中超声引导下对荷瘤肝段及亚段的门静脉穿刺染色，准确标定肝脏切面，为精准的解剖性肝切除的实施提供保障。3．术中的精细操作：手术器械的进步也为精准肝脏外科的实施提供了有力的工具。应用CUSA、超声吸引刀、水刀、TissueLink等精细肝实质离断器械也可有效减少肝切除出血，甚至可以在不阻断入肝血流的情况下进行肝脏切除手术，应用精准外科技术，相当一部分患者术中不需要输血。肝移植技术在精准肝脏外科中的作用1963年，美国匹兹堡大学的Starzl教授主持完成了人类首例临床原位肝移植术，经过40余年的发展，肝移植技术取得了巨大的进步，肝移植的出现对肝脏外科的影响广泛而深远，甚至可以说是划时代的。肝移植技术现已成为肝脏外科的重要组成部分，从肝移植及肝脏外科的发展历史来看，肝切除和肝移植的发展相互伴随，是一个统一体的两个部分。肝脏移植技术的进步有赖于肝脏外科技术的成熟，同时肝移植技术的发展对肝脏外科也具有巨大的推动作用，肝移植技术是肝脏外科、血管外科、显微外科技术在临床的综合应用。肝移植技术对肝脏外科的推动作用首先表现在手术理念的革新，精准肝脏外科的理念就是基于活体肝移植技术而提出的，活体肝脏移植中的供肝切取是精准肝切除的典型范例，既要切取结构完整、功能体积足够的供肝以满足受者需要，又要确保供者的剩余肝脏结构完整和功能充分代偿。其次，活体肝移植手术中的相关技术已“移植”到常规肝脏手术中，活体肝移植过程中的一系列创新技术，包括不阻断入肝血流的肝实质离断、肝脏体积的精确测量、肝脏血管和胆管的影像学评估、精细的血管吻合与胆道重建技术等，这些新技术向常规肝切除的推广应用，极大地推动了肝切除术向精准化方向发展。

出院后，头两个月应每两周1次，半年内每月一次，以后每两个月一次回移植医院复查，以监测移植肝的情况及潜在的并发症。医生会给你做一些血尿常规、肝功化验、B超检查及血中免疫抑制剂浓度的测定。切实注意保护好T型管，不要做剧烈运动，以免T型管脱落。每周消毒换药一次，每7天开放一次，每次开放3~5小时，开放时注意消毒。洗澡前，用纱布覆盖后贴手术贴膜。定时测量体温，注意体温变化。当体温超过38oC持续一天以上，提示可能有排斥反应或感染发生，应尽快与医生联系，没有征得医生同意之前，不要自行用药。学会自己测量血压，注意血压的变化，有异常情况时，请及时告知医生。注意牙齿的护理，应该使用软的牙刷，以免损伤你的牙龈。每次餐后及时刷牙，用防腐水漱口。如果你有假牙，餐后更应仔细刷洗。为了防止来自口腔的感染，有必要每半年看一次牙医，但是在移植术后最初的半年里，除非你有严重的牙病，最好不要做牙科手术。无论术后多长时间，你在治牙病前24小时和后48小时都应服用抗生素，这是很好的预防感染措施，对于用什幺药及怎幺用药，你应该向你的医生咨询。为了减少感染的机会，请注意个人卫生，你应该做到：*定期洗澡，最好是淋浴，并注意使用软毛巾轻轻擦洗*每日更换手巾和洗脸毛巾*餐前便后洗手*经期的妇女应及时更换卫生巾。请不要使用妇女保健用品，因为里面的杀菌成分会破坏局部微环境而增加感染机会，只要注意定期用肥皂和温水洗净就可以了。激素可能导致粉刺，注意用肥皂温水清洗就可以了，而不要用化妆品之类涂抹在粉刺上。如果粉刺感染较严重，请去看皮肤科医生。经过治疗还是没有缓解，及时与你的移植医生联系。日光中的紫外线会使皮肤老化，晒伤甚至导致皮肤癌。器官移植后因为免疫力低下，更是容易发生由日光造成的皮肤晒伤。应该注意：*无论是晴天还是多云天气，都应避免在正午(10am—3pm)外出，因为这时的紫外线是最强的，应尽可能在阴凉的地方。*户外活动时，除了涂防晒霜，还要戴帽子，穿长袖和透气好的裤子。*春夏季节，用防晒系数在15以上的防晒霜涂遍暴露的地方，特别是脸、颈和双手。*出汗或游泳之后，应再一次涂防晒霜。*如果你身上有胎记，请注意胎记的颜色改变及边界情况，如果发现有变化，请及时告诉你的医生。移植后的生活移植后能回家是特别高兴的，但在头几个星期，可能有点不安和顾虑，以后便逐渐恢复正常生活。回家后需要重新适应家庭生活，调整自己及家人的生活节奏，以便建立更协调、舒适、愉快的家庭生活。回家三个月后，大多数人都能过上充实、愉快的生活。尽管还需要用药及定期检查，但都能像正常人一样的工作、学习、组建家庭、生儿育女。长期的住院及手术对体力是消耗，正确的饮食与营养对移植后的恢复是很重要的。健康均衡的饮食有利于你的健康。由于激素能明显增强食欲，注意防止体重的过度增长。你的饮食应该是低脂肪、低糖的。最好能向营养师咨询，以设定你的食谱方案。你的饮食内容应该包括：*水果 *蔬菜 *全谷和面包 *低脂牛奶、奶制品和其它富含钙的食品*瘦肉、鱼、家禽和其它含蛋白质的食物其它建议：*每天称体重*不要在正餐之间加甜食，如果你感到饿，可以吃些水果、蔬菜*每天喝2升水，这有利于废物排泄。瓶装的矿泉水、茶、牛奶、果汁等都是有益的*水果一定要洗、削皮*根茎类的蔬菜一定要削皮并熟食，不要吃生的蔬菜，比如莴苣等*不要吃未经消毒或发霉的奶酪*一次只买少量的奶制品放冰箱保存，并在保质期内食用 *你应该采用低盐饮食 体育锻炼对体力和精神都是有积极意义的，有利于精力充沛地投入工作、创业和社交中，有规律的锻炼也有助于你控制体重。 你的锻炼计划应该是循序渐进的，这样你会获得更好的效果而不至于伤害身体。开始时，散步是最好的方法，但也不要过度，当你觉得累时，就及时休息。随着时间的推移，你会发现身体渐渐好起来，这时你可以逐渐延长散步的时间和距离。有了一定体力之后，你可以尝试其它锻炼，骑车、游泳等，这样更有利于提高你的耐力，使你的肌肉更结实。 移植后头四个星期，你最好别驾车。 请不要饮酒，因为酒精损害肝脏。 绝对不要抽烟！吸烟对你来说是极为有害的。如果需要，你可以求助于戒烟机构。移植术几个月后，性功能即恢复正常，只要你感觉好，可以有性生活。在保证你的伴侣没有感染，如感冒、流感等的前提下，可以亲吻。 由于免疫抑制剂影响口服避孕药的效果，因此，不要使用药物避孕。宫内节育器，例如节育环，因为有引起感染的可能，也不赞成使用。在避孕方面，提倡使用避孕套，这样不仅能保证避孕，而且也避免了因性生活而带来的感染。有必要时请向妇科医生咨询。很多人在肝移植后生育了健康的宝宝。如果你想生儿育女的话，需要与医生商量。你可以旅游，但应该去那些卫生条件好并没有传染性疾病流行的地方。出发之前应该带上足量的药物，旅游中要按时用药。同时注意出发前，让你的医生给你开一个你的情况介绍。请不要接受任何活疫苗或减毒活疫苗的预防接种，例如脊髓灰质炎糖丸，黄热病、结核疫苗等。灭活疫苗还是可以接种的，接种前应该与你的医生联系。因为宠物能增加感染的机会，所以一般不应该养宠物；如果你家里有宠物，避免接触它和它的排泄物。应该尽量避免进行一切不卫生的工作，比如种植、栽花。应该保持居室内、厨房，特别是冰箱的清洁卫生。

乙肝相关肝病患者肝移植术后最大的问题之一就是乙肝的复发。如果没有采取预防措施，肝移植术后移植肝乙型肝炎复发率高达80%-100%，多数历经急性慢性肝炎发展为肝硬化、肝功能衰竭，从而导致移植肝的丧失，部分病人可出现暴发性肝功能衰竭甚至死亡。故肝移植后一定要继续服用抗乙肝病毒的药物才安全。 很多患者都知道，乙型肝炎病毒（HBV）是一种嗜肝细胞病毒，它专寄生在人肝细胞内，利用肝细胞进行复制。有人认为肝移植术后，患者自身的含有大量HBV的肝脏，被正常的、未被HBV感染的新肝脏替换，HBV的数量大大减少，为何还是有可能复发呢？答案是：1. 因为某种原因，术前未用抗HBV药物治疗或因急诊手术病毒未完全在体内消灭，故术后血液循环中残存有HBV病毒颗粒；2. 肝移植术后，HBV在患者体内还会有残余，已证实周围血单核细胞、胰腺、脾脏、肾上腺、骨髓、淋巴结、心脏和小肠等肝外组织中都有HBV存在。而且周围血单核细胞中HBV的复制在移植肝乙肝复发过程中起重要作用。3. 静脉输注血制品；4. 移植前HBV的复制情况，如血中HBV未彻底清除、术后乙肝复发的可能性很大；5. HBV的基因型不同等。许多患者朋友可能会问，我术后甚至术前就开始服用拉米夫定，术后还定期注射人乙型肝炎免疫球蛋白，是不是可以避免复发呢？答案是肯定的。但仍有一些患者在术前就已经开始服用核苷类似物像拉米夫定等抑制HBV的药物，术后坚持使用抗体中和乙肝表面抗原，还是有患者发生了乙肝的复发。故采取正确的预防和治疗方法尤其是个体化治疗是非常重要的。 目前，预防乙肝复发较完善的措施是：1. 应在保证不出现移植肝排斥的前提下，尽量减少免疫抑制剂的剂量，尤其对于术前乙肝病毒复制活跃的患者；2. 采用联合用药方案：核苷类似物药物（如拉米夫定等）+人乙型肝炎免疫球蛋白等；3. 尽可能避免输血，减少感染乙肝的机会；4. 动态监测HBV复制情况：定期查HBV-DNA，了解病毒有无复制；5. 定期查HBV变异情况：虽然拉米夫定防治肝移植后乙肝复发取得了肯定的疗效，但长期服用拉米夫定等抑制HBV复制的药物，HBV会产生变异株（YMDD），同时该药不能消灭肝细胞核内的病毒超螺旋cccDNA，故停药后可能会复发。故需长期使用核苷类似物药物治疗。 临床研究发现，即使术后较长时间应用抗病毒药物预防乙肝复发，几年以后患者体内还是有病毒残余的，所以建议：乙肝相关终末期肝病行肝移植术后，不但要继续服用抗HBV的药物，而且要长期应用，这样才能保证长久安全。宋红丽 编写2009-11-18

肝癌患者应该选择什么样的治疗方式？在中国，目前医疗市场比较混乱，对于肝癌的治疗没有一个专业的、统一的诊疗规范（什么期别的肝癌应该选择什么样的治疗方式）并在实际临床工作中严格的执行！肝癌患者选择的治疗方式大多数由首诊的科室或医生所决定，这就决定了肝癌患者首次接受的治疗五花八门，有介入的、有射频的、有切除的、有移植的、有吃中药的、有做射波刀、有做伽马刀或光子刀的等等。但实际上，“能治”和“能治好”是两个概念！不同期别的肝癌有其最适合的治疗方式，不同的治疗方式有其禁忌症和适应症。1. 肝移植术：肝移植是目前可能治愈肝癌的唯一手段，肝移植同时解决了三个问题，（1）肝癌；（2）肝硬化；（3）控制慢性乙型肝炎。肝移植术后病人可恢复正常的生活，有较高的生活质量，但供体短缺，术前等待时间长，肝移植手术费用较高，术后需长期服用免疫抑制剂是其缺点。适应证：肝癌病灶局限于肝内、无远处器官转移，全身其他脏器功能可以耐受手术。2. 肝癌的肝切除术：在过去、现在和将来很长的一段时间内，肝切除术是除肝移植以外最主要的治疗手段，只要病人全身情况允许（心、肺、肾等器官功能良好），肝癌局限于肝脏一叶或一段，估计切除术后残存的肝脏功能足以维持病人生命，就可以行根治性切除。切除术后硬化的肝脏还在，肝癌复发或再发率较高，且肝硬化进行性发展，可能出现肝功失代偿及门静脉高压征的并发症（上消化道出血、肝性脑病、顽固性腹水等）而危及病人生命。3. 消融治疗：是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常用。适应证：对直径≤5 cm的单发肿瘤或最大直径≤3 cm的3个以内多发结节，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-Pugh A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。4. 介入治疗：包括肝动脉化疗（HAI）、肝动脉栓塞（HAE）及化疗性栓塞（TACE），单纯给予HAI是不够的，化疗性栓塞（TACE）是目前最主要的介入治疗方法。适应证：（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；（2）能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。5. 放射治疗：放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一，但在20世纪90年代以前，由于放疗效果较差，且对肝脏损伤较大，因此原发性肝癌患者较少接受放疗。20世纪90年代中期之后，三维适形放疗和调强适形放疗等现代放疗技术逐渐成熟，为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。肝癌的放疗指征：①肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术。②手术后有残留病灶者。③需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生一些并发症，如肝门胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓，对肝门胆管的梗阻患者可以先进行引流，缓解黄疸，再进行放疗。④远处转移灶的治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移，放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。6. 生物治疗与分子靶向治疗：目前，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段，小部分已应用于临床。近年来，分子靶向药物治疗肝癌已成为新的研究热点,受到高度的关注。主要包括:①抗EGFR药物，如埃罗替尼（Erlotinib）和西妥昔单抗(Cetuximab)；②抗血管生成药物，如贝伐单抗（Bevacizumab）和Brivanib等；③信号传导通路抑制剂，如mTOR抑制剂依维莫司（Everolimus，RAD001)；④多靶点抑制剂，如索拉非尼（Sorafenib）和舒尼替（Sunitinib）等。7. 中医药治疗：目前认为中医药可以作为肝癌的辅助治疗，有助于减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状，提高生存质量，并且有可能延长生存。8. 原发性肝癌的系统化疗：早在20世纪50年代起，系统性化疗就用于治疗原发性肝癌。多数传统的化疗药物，包括阿霉素（ADM）、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、顺铂（PDD）和丝裂霉素（MMC）等，都曾经试用来治疗肝癌，但单药有效率都比较低(一般<10%)，可重复性差，毒副反应明显，且没有改善生存时间，因此多年来停滞不前，迄今尚无标准的化疗药物或方案。目前认为，对于没有禁忌症的原发性肝癌晚期患者，系统化疗优于一般性支持治疗，仍不失为一种可以选择的治疗方法，其主要适应证：（1）合并有肝外转移的晚期患者；（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者；（3）合并门静脉主干癌栓者。广大患者应该多加了解关于肝癌的治疗知识！医生应该根据不同患者具体病情采用最佳的治疗措施！医疗行政部门应该根据专业人士制定的诊疗常规制定严格的操作规程。

许多患者和家属会经常问到的一个问题就是：做尸肝移植和活体肝移植哪种好？有什么不一样吗？ 对于肝功能衰竭需要进行肝移植的患者来讲，进行肝脏移植的目的是通过手术的方法植入新的肝脏，新的肝脏替代原来的病肝发挥功能，新肝脏发挥功能的基础是具有足够的、有活力的肝细胞数量，每个患者身体状况不同，身高体重不同，维持生命所需要的、最低必须基本肝细胞数量也是不同的，根据身高体重的数据可以粗略的计算出来，也就是说植入的新的肝脏不能小于这个数量才能起到延续生命缓解病情的作用，进行尸肝移植的时候，也是需要这个数据的，尸肝的大小基本能够满足这种要求。活体肝移植由于供肝取自患者亲属，经过身高体重的数据粗略推算是不够的，手术前需要经过计算机体层摄影(CT)推算整个肝脏的体积和重量，根据肝中静脉的情况计算右半肝、左半肝分别的体积和重量，捐献部分肝脏后剩余的肝脏务须保证提供部分肝脏的亲属安全，切下的部分捐献肝脏还要能够满足患者的康复需要，活体肝移植才能够实施。只要这些条件都完美满足，一台活体肝脏移植才能够实施。所以，活体肝移植和尸体肝移植对于患者来讲，同样能够达到治愈危重肝病的目的。 新植入的部分肝脏，在患者体内会逐渐生长，经过我们长期观察所有进行活体肝脏移植近200例患者，手术后1个月新肝生长至原来肝脏的70%大小，3个月生长至原肝的90%以上；捐献肝脏的亲属，在肝切除捐献部分肝脏后，其剩余的肝组织同样经历生长的过程，与接受其部分肝脏的患者一样的时间和过程生长至原来的大小。 因此，两种移植方法，达到的目的是一样的。